Dans ce scandale les directeurs c’est à dire des docteurs responsables du Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) ont distribués des produits sanguins contaminés, par le virus mortel du SIDA, aux personnes hémophiles par la transfusion.

Qu’est ce que l’hémophilie? C’est une maladie génétique qui se caractérise par un déficit de facteurs de coagulation du sang, soit les facteurs VIII et IX.

Les patients atteints d’hémophilies ont besoin de transfusions régulières de plasma de sang leurs apportant ces facteurs de coagulation.

Comment cela s’est produit? Quelle sécurité était mise en place pour les poches de transfusion? Quelle prévention était réalisée? Pourquoi a t’on distribué des poches de transfusion de sang contaminé aux personnes hémophiles? Qui sont les coupables?

Pour répondre à ces questions Mr Jean Péron Garvanoff, de l’association des poly-transfusés, porte une première plainte le 4 décembre 1987 au Parquet de Paris.

Il accuse le CNTS, d’avoir écoulé des produits de sang contaminés depuis 1984, où le SIDA et sa gravité était connue. On savait aussi dès 1983, qu’en chauffant les produits de sang, les virus potentiellements présents dans les poches de plasma, dont le SIDA mortel, étaient inactivés.

Un élément de réponse lance l’Affaire au Tribunal. Le 25 Avril 1991, un scandale explose au grand jour grâce à la Journaliste Anne Marie Casteret de L’Evenement du Jeudi. Un rapport confidentiel du CNTS du 29 Mai 1985 est dévoilé, qui déclare à une réunion entre Médecins et le Docteur Garretta ( directeur du CNTS ) :  » Tous les concentrés du CNTS Paris sont contaminés. »

Face à la pression médiatique, le Dr Garretta, patron du CNTS déclara  » C’est aux autorités de tutelle d’interdire les produits, ce qu’elles n’ont pas fait peut être pour des raisons économiques « .

Ce scandale est annoncé à la télévision par la vidéo du 25 Avril 1991 Sang Contaminé (Institut National de l’Audiovisuel) , sur Antenne 2 au journal du 13H par le journaliste Alain Labouze.

Cette affaire ouvre la voie au Juge Sabine Foulon, sur le dossier depuis Novembre 1989, d’instruire la responsabilité aux deux responsables du CNTS , le Docteur Michel Garretta et son adjoint le Docteur Jean-Pierre Allain. Puis à Jacques Roux ex Directeur Général de la Santé (DGS), et à Robert Netter Directeur Général du Laboratoire National de Santé (LNS). ( Article Libération 8 Février 1999, Armelle Thoraval)

Le Tribunal de Paris situera la responsabilité des contaminations entre le 12 Mars 1985 et le 19 Octobre 1985. Dates où en toute connaissance, des produits contaminés par le SIDA ont été distribués. En effet le 12 Mars 1985 une Note Interne de la DGS indique  » tous les produits sanguins de donneurs Parisiens sont contaminés », faisant suite à une enquête de l’Hopital Cochin. C’est en Octobre 1985 qu’un arrêté Ministériel du Gouvernement Fabius rend les produits non chauffés non remboursés. Le test du dépistage du SIDA aura été rendu obligatoire par arrêté le 23 Juillet 1985.

Le Rapport Lucas rendu public en septembre 1991 admettra « les retards pris sont plusieurs dysfonctionnements de conflits d’intérêts à la DGS: le Directeur Mr Roux ne fait pas l’unanimité. Et de divergences de vues au sein du cabinet ministériel Fabius, impressionné par les réactions suscitées par la circulaire 1983 » de la DGS (mise en place de questionnaires de prévention peu ou pas appliquée dans les centres de transfusions sanguines).
Mr Lucas conclut des retards : « il l’a été plus difficilement pour son inactivation, faute d’avoir l’assurance que l’ensemble des centres à pourvoir des produits inactivés généralisés ». Rapport du Sénat N°406 en 1991.

Le Professeur Montagnier et l’équipe Pasteur avait identifié le virus du SIDA en 1983, et avaient signalés d’alerter les autorités à développer des moyens de diagnostic et de prévention, face aux risques de transmissions et de contaminations par transfusion. Aux Etats Unis le premier hémophile contaminé par transfusion a été déclaré en 1982.

Le Dr Garretta a été condamné en 1993 en appel pour « tromperie » à 4 ans de prison ferme et le Dr Allain à 4 ans de prison ferme dont 2 avec sursis. Les deux autres responsables pour « non assistance à personne en danger » le Dr Roux de la DGS à 3 ans avec sursis, et le Dr Netter du Laboratoire National de Santé a été relaxé. Quand au ministère de la Santé Me Georgina Dufoix a été acquittée, Mr Edmond Hervé secrétaire d’Etat dispensé de peine, et Mr Laurent Fabius premier ministre acquitté.

Qu’en est il en 2019 ? Des lois et des réglementations nous protégent, notamment par l’élaboration de recommandations des bonnes pratiques comme la circulaire de décembre 2003 sur l’acte transfusionnel publié par le Ministère de la Santé.

Consultez http://www.hemovigilance-cncrh.fr/Textes/2003/circ_securite_acte_transfusionnel_03_582.pdf